Couverture refusée.
Kiplinger : Votre nouveau livre, Coverage Denied, met en lumière les refus de réclamation en matière d’assurance maladie. Dans quelle mesure ce problème est-il courant et qu’est-ce qui vous a amené à vous y attaquer ?
Yaver : Lorsque j’ai commencé à bénéficier d’une nouvelle assurance maladie en tant que chercheur après avoir obtenu mon doctorat, bon nombre de mes demandes courantes de tests de diagnostic et de médicaments sur ordonnance ont été refusées. J’ai été submergé par le problème et j’ai été redirigé de personne à personne avec mon assureur. J’ai pensé : je suis titulaire d’un doctorat et j’ai la flexibilité de travailler pour être en attente à 14 heures un mardi. Si j’ai du mal, qu’en est-il des autres ?
J’ai commencé à faire des recherches et j’ai découvert qu’il existait peu d’études universitaires sur les dénégations. Ainsi, en 2022, j’ai mené ma propre enquête auprès de 1 340 Américains bénéficiant de différents types de couverture santé. Dans l’ensemble, 36 % ont rencontré au moins un refus de couverture, et près de 60 % de ces répondants ont signalé plusieurs refus.
Quelles sont les raisons habituelles pour lesquelles la couverture est refusée ?
Les raisons incluent souvent le manque de nécessité médicale, les soins prescrits étant expérimentaux et les erreurs de code de facturation. Le fait de ne pas disposer de l’autorisation préalable requise est également de plus en plus utilisé. Ces refus font peser un énorme fardeau sur les patients et les prestataires de soins de santé, qui doivent alors plaider pour que le traitement soit couvert. Le résultat est un rationnement des soins par des inconvénients administratifs, car le processus peut être écrasant et de nombreuses personnes abandonnent.
Pourquoi l’autorisation préalable est-elle devenue si fréquente ?
Les assureurs maladie conçoivent des politiques d’autorisation préalable pour contenir les coûts et limiter les traitements inutiles. Pourtant, il est loin d’être évident que l’exigence d’une approbation préalable contribue à réduire les coûts ou à améliorer les soins. Pendant ce temps, de nombreux patients voient les soins nécessaires retardés ou refusés. Parfois, les médecins évaluateurs n’ont pas l’expertise spécialisée nécessaire pour procéder à des évaluations correctes. Une patiente que j’ai interviewée et qui cherchait à obtenir l’approbation d’une procédure visant à améliorer un problème auditif rare a été refusée par un gynécologue.
(Crédit image : Getty Images)
Il y a eu une réaction négative contre l’autorisation préalable. Y a-t-il une chance que les assureurs le réduisent ?
La réaction vient à la fois des médecins et des patients. Après tout, les médecins doivent consacrer du temps et embaucher du personnel pour obtenir les approbations et lutter contre les refus. Cela a eu un impact. UnitedHealthcare a annoncé en mai qu’elle abandonnerait l’autorisation préalable pour 30 % des procédures d’ici fin 2026. D’autres assureurs ressentiront probablement des pressions pour emboîter le pas.
Les assureurs utilisent de plus en plus l’intelligence artificielle pour traiter les sinistres. Quel impact cela aura-t-il ?
Il peut y avoir des gains d’efficacité. Mais l’IA peut créer des erreurs et ne pas comprendre le contexte complet des besoins d’un patient. Lorsque vos soins de santé sont en jeu, les erreurs peuvent être dévastatrices. De plus, il y a peu de surveillance réglementaire. En janvier, le gouvernement fédéral a lancé un projet pilote qui utilise l’IA pour examiner certaines réclamations dans les plans Medicare traditionnels. Nous verrons comment cela se déroulera, mais la technologie n’est pas encore là, à mon avis.
Quels conseils pouvez-vous donner pour aider les gens à lutter contre un refus de réclamation ?
Les enquêtes montrent aussi peu que 1 % d’attrait. Mais il y a un taux de réussite décent pour ceux qui le font. Dans mon enquête, 52 % des personnes interrogées qui ont fait appel d’un refus de réclamation ont gagné. Une autre enquête, réalisée en 2024, a révélé que 80,7 % des personnes bénéficiant des plans Medicare Advantage qui ont fait appel d’un refus d’autorisation préalable ont obtenu totalement ou partiellement gain de cause.
La première étape consiste pour votre médecin à faire appel de la décision directement auprès de l’assureur. Si cela est rejeté, vous devez lancer un appel formel. Examinez la lettre de refus, en recherchant les motifs spécifiques du rejet, les instructions d’appel et les délais. Détaillez les raisons pour lesquelles le refus était incorrect, comme des changements dans votre état de santé ou de nouvelles études médicales. En dernier recours, vous pourrez peut-être faire appel à un évaluateur externe.
Vous pouvez également contacter votre service public d’assurance maladie pour obtenir de l’aide. Le Département des assurances de l’État de Washington, par exemple, propose des conseils sur les appels et des modèles de lettres ; allez sur et recherchez « appel à l’assurance maladie ». Un appel demande du travail, mais cela peut vous aider à obtenir la couverture dont vous avez besoin.
